Небезпека кровотеч при цирозі печінки і способи їх усунення

Кровотеча при цирозі печінки – це небезпечне ускладнення хвороби, яке характеризується стрімким розвитком. Якщо не буде надана своєчасна допомога, може розвинутися шоковий стан, що призводить до летального результату. Щоб з’ясувати причину кровотечі, вдаються до лабораторних і апаратних методів дослідження. Терапія проводиться за допомогою лікарських препаратів або хірургічного втручання.

Причини кровотечі при цирозі

Головна причина кровотечі при цирозі печінки – зростання тиску в ворітній вені (портальна гіпертензія). Утворюються численні судини, через які відбувається видалення крові в області:

• стравоходу;
• заднього проходу;
• очеревини.

Додаткові судини можуть зростатися з пупковими венами.

В результаті утворення неприродних сполук судин прогресує варикозне розширення вен різних органів. Величезне значення для протікання цирозу має варикоз вен стравоходу.

Підтвердження діагнозу

Для підтвердження діагнозу та уточнення тяжкості стану потрібно провести ряд діагностичних заходів.

Обов’язково проводиться контроль артеріального тиску, підрахунок частоти серцевих скорочень (пульсу), рівня тиску в центральних венах, кількості сечі (діурезу).

Необхідний аналіз крові, в якому звертають увагу на кількість еритроцитів і вміст гемоглобіну, гематокрит – обсяг еритроцитів у крові.

Проводиться визначення групи і резус-фактора крові, оскільки потенційно можливе переливання компонентів крові.

Езофагогастроскопія буде виконуватися як з діагностичною, так і з лікувальною метою. Якщо ви не впевнені в постановці діагнозу, можливе проведення інших методів обстеження.

Механізм розвитку кровотечі

Портальна гіпертензія виникає в результаті перевищення тиску в ворітній вені. Воно розвивається, в свою чергу, через збільшення розмірів печінки. При постійному перевищенні тиску в ворітній вені розвиваються венозні колатералі, які дещо знижують тиск. Однак вони можуть розриватися: в результаті у пацієнта спостерігається масивна кровотеча.

Фактори розвитку розриву варикозних розширених вен залишається маловивченими. Встановлено, що кровотеча не розвивається, якщо перепад тиску в системній і портальній венах не перевищує 12 мм.

Печінкова кома

Енцефалопатія або печінкова кома – сукупність нервово-м’язових і психічних порушень. Якщо печінка відмовляється функціонувати, такий стан є печінковою комою. Коли втрачається дієздатність, печінка зменшується в розмірі.

Спостерігаються різні ознаки печінкової коми:

• При ній змінюється стан хворого, больові відчуття не відчуваються, зіниці погано реагують на світло.
• Порушується психічний стан, з’являється апатія, безсоння.
• М’язові порушення.
• Запах з рота стає нестерпним з присмаком аміаку.
• Психічні і неврологічні патології виражаються сильніше, з’являються проблеми з орієнтацією в просторі, хворий погано розуміє визначення часу.
• Галюцинації.
• Жовтизна шкіри (може утворитися гемолітична анемія).

При печінковій комі печінка не може виконувати свою очищувальну функцію, тому в організмі відбувається інтоксикація продуктами розпаду. До утворення коми зазвичай призводять запори, шлунково-кишкові крововиливи, деякі різновиди лікарських препаратів. Передбачити дане ускладнення дуже нелегко, оскільки первинні ознаки майже відсутні.

Розрізнити кому печінки від інших важко. Виявити кому можна, якщо є гострі печінкові патології в анамнезі хворого. Виявивши будь-який з вищезгаданих ознак, необхідно терміново звернутися до лікаря.

Пацієнт з комою розміщується в реанімацію. За допомогою процедури гемодіалізу очищають кров хворого від токсинів. Крім призначеного лікування при комі, необхідна сувора дієта, що обмежує білки. У результаті розпаду токсичні речовини негативно впливають на мозок. Окрім цього, токсини, потрапляючи в головний мозок, роблять його сприйнятливим до лікарських препаратів. Доводиться зменшувати дози різних препаратів, що впливає на лікування і робить його малоефективним.

Симптоми

Прояви кровотечі при цирозі залежать від кількості втраченої крові. Не значна крововтрата супроводжується лише симптоматикою внутрішньої геморагії. При великому обсязі крові у хворого з’являється кривава блювота (кольору кавової гущі) або навіть фонтаном з рота.

Симптоми внутрішньої кровотечі:

• виражена загальна слабкість;
• наявність смаку металу в роті;
• різка блідість покривів шкіри, слизових оболонок;
• виступ холодного і дуже липкого поту;
• відчуття нестійкості в просторі;
• рідкий стілець кольору дьогтю;
• блювота згустками крові;

При втраті крові до 0,5 л у хворого часто з’являється незначне нездужання, слабкість, сонливість і позіхання. Чорний стілець кольору дьогтю з’являється через 8 годин після початку геморагії.

Втрати крові більше 1 л викликають різке погіршення самопочуття. З’являється неспокій і виражене збудження. Шкіра блідне і стає холодною на дотик. Значно підвищується частота серцевих скорочень. Артеріальний тиск знижується.

При втраті більше 1,5 л крові наростають симптоми шокового стану. Шкіра синіє, покривається липким потом. Пульс стає слабким, ниткоподібним. Артеріальний тиск падає до критичних значень. При втраті більше 2 л крові виникає загроза життю.

Стан пацієнта може погіршуватися через носову кровотечу. Постійні геморагії призводять до розвитку анемії, яка погано піддається лікуванню.

Найбільш схильні до кровотечі хворі з 3 стадією портальної гіпертензії. Відзначаються такі симптоми:

• набряки, що важко піддаються лікуванню;
• порушення згортання крові;
• збільшення селезінки;
• печінкова енцефалопатія.

Невідкладна допомога

Що робити, якщо у хворого з’явилися симптоми, що свідчать про можливе внутрішнє кровотечу? По-перше, терміново доставити його в лікарню. Під час очікування приїзду швидкої допомоги або транспортування потерпілого необхідно зробити наступні дії:

1. Забезпечити спокій потерпілому;
2. Покласти потерпілого на рівну поверхню;
3. Якщо потерпілий починає рвати кров’ю, слід контролювати, щоб голова постійно перебувала на боці.
4. Покласти на живіт щось холодне, наприклад, пакет з льодом;
5. Допустиме використання препаратів, що зупиняють кровотечу, наприклад, вікасол або амінокапронова кислота;
6. Категорично забороняється гріти область передбачуваного кровотечі, приймати проносні засоби, робити клізму та використовувати ліки для стимуляції роботи серця.

Невідкладна допомога при внутрішніх кровотечах – це створення всіх необхідних умов, які можуть знизити силу кровотечі або зупинити його з подальшою доставкою потерпілого в медичний заклад.

Діагностика

Для діагностики застосовується ендоскопія. Важливі також аналізи крові для виявлення проблем зі згортанням.

Ендоскопія допомагає виявити варикозно розширені вузли, які можуть розірватися і викликати кровотечу. Ендоскопія важлива також для підтвердження або виключення інших причин кровотечі (у третини пацієнтів з цирозом печінки є додаткове джерело крововтрати, що погіршує перебіг хвороби).

Важливо оцінити можливі порушення процесу згортання. Лабораторні обстеження включають загальний і біохімічний аналіз крові. Обов’язковим є підрахунок кількості тромбоцитів.

Геморагічний синдром і його види

При частих кровотечах рекомендовано обстеження у лікаря.
Утворюючи через порушення гемостазу і характеризуючись підвищеним рівнем кровоточивості слизових оболонок, синдром відрізняється наявністю безлічі дрібних крововиливів під шкірним покривом. Розрізняючи вроджену чи набутих форм, загальна симптоматика захворювання включає наявність гематом, точкових геморагій, загальної слабкості, жовтушності шкіри, кровотеч з носа і ясен.

Розрізняються такі види геморагічного синдрому:

• Гематомний тип захворювання зустрічається при генних мутаціях крові, наприклад, гемофілії, що викликають геморагії і набряклість у м’яких тканинах.
• Петехіально-плямистий вид відрізняється освітою синців на тілі через низьку згортальність крові.
• Виникнення мікроциркуляторного виду захворювання обумовлено хворобою Віллебранда, тромбогеморагічним синдромом і побічними ефектами прийому тромболітиків та антикоагулянтів. Характеризується висипаннями та наявністю великих гематом в брюшинній області.
• Супроводжуваний васкулитом, пурпурний вид геморагічного синдрому відрізняється освітою еритем, що виникають на тлі хвороб нирок і кишкових кровотеч.
• Зони судинних патологій стають місцем локалізації ангіоматозного виду захворювання, що супроводжується тривалими крововиливами.

Основні принципи лікування

При цирозі печінки проводиться підтримуюча терапія. Обов’язково потрібно застосовувати гепатопротекторні препарати на основі фосфоліпідів, амінокислот. При декомпенсованому цирозі консервативна терапія неефективна. В цьому випадку вирішується питання про трансплантацію печінки. Частина цього органу може бути взята у родича чи іншої людини.

Портальна гіпертензія є кінцевою стадією розвитку цирозу печінки. Завдання лікаря – зупинити витікання крові і виконати операцію, знижуючи тиск у вені. Цим запобігається рецидив патології, і хворий може дожити до операції з трансплантації.

Малоінвазивні операції мають величезну перевагу. Вони дають набагато менше ускладнень. Методика операції є створення спеціальних анастомозів через мінімальні розрізи шкіри для зниження венозного тиску в портальній вені.

При гострій кровотечі проводяться такі заходи:

• заповнення об’єму циркулюючої крові;
• переливання еритроцитарної маси для підтримання рівня гемоглобіну на мінімальному рівні 80 г/л;
• при масивному крововиливі робиться балонна тампонада;
• якомога раніше застосовуються вазоактивні препарати;
• введення в вену амінокапронової кислоти, дицинона;
• введення антигемофільних плазми.

Для зниження портального тиску використовують венозні вазодилятатори і вазоконстриктори. У числі перших найбільш ефективний нітрогліцерин. Вводять крапельно внутрішньовенно – 1 мл 1% нітрогліцерину на 400 мл розчину Рінгера або фізрозчину. Використання цього препарату виправдане тільки при стабільних показниках гемодинаміки або одночасно з корекцією об’єму циркулюючої крові.

Соматостатин забезпечує селективну вазоконстрикцію внутрішніх органів. Знижує портальний тиск приблизно на чверть, причому ефект досягається через кілька хвилин. Введення вазопресину знижує тиск в портальній вені до 40%. При введенні теопрессіна знижується ймовірність рецидиву геморагії, підвищується показник виживання пацієнта.

Застосування зонда-обтуратора шляхом введення в носоглотку переноситься хворими важко. Перед такою процедурою проводиться премедикація. Стравохідний балон наповнюється тільки повітрям і при блювоті кров’ю. Після установки зонда забирається вміст кишечника і промивається шлунок.

Для зупинки кровотечі застосовують:

• лігування;
• склеротерапію;
• стентування стравоходу.

При неефективності описаних методів кровотеча при цирозі лікується шляхом прошивання варикозно розширених вен стравоходу і шлунка. При невдалому лікуванні можливе застосування клейових складів на основі ціанокрілата. Коли ця речовина потрапляє в кров, відбувається закупорка судини і подальша зупинка кровотечі.

Профілактика

Для профілактики цієї недуги потрібно стежити за тим, щоб не було тиску на ворітну вену печінки. Для цього можна уникати сильних фізичних навантажень і піднімання тяжкостей. Протипоказано сильне напруження черевного преса і носка тугих поясів і корсетів. Необхідно уникати простудних та інфекційних захворювань, так як чхання і кашель здатні спровокувати напруження м’язів черевної порожнини і привести до незворотних наслідків.

Тривалий час потрібно приймати препарати для зниження тиску в венах: Індерал Анаприлин і коргард. Ці ліки повинен прописати лікар, так як в деяких випадках прийом цих препаратів небезпечний для ослабленого організму.

Ефективність оцінюють по частоті скорочень серця (ЧСС) – вона повинна знизитися на 25% від початкової при вимірюванні в спокої, так, наприклад, при початковій ЧСС 80 вона повинна скласти не більше 60 ударів за хвилину, але не менше 56.

Важливо. При бронхіальній астмі приймати дані ліки не можна. Їх можна замінити аналогами нітратних препаратів: Ізосорбіду мононітрат, моночінкве, Пектрол, Ефокс.

Дієта

Хворі, схильні до кровотечі при цирозі печінки, повинні отримувати до 100 г білка в добу. Загальна калорійність раціону не повинна перевищувати 2500 ккал на добу. Їжа повинна викликати апетит. Мінеральну воду з натрієм обмежують.

При печінковій енцефалопатії вміст білка обмежується. Категорично протипоказаний алкоголь.

Вся їжа готується без додавання кухонної солі. Її не повинно бути на столі зовсім. Корисні солі хліб і сухарі, хлібці.

Корисні такі приправи:

• апельсинова цедра;
• часник;
• цибуля;
• петрушка;
• майоран;
• лист лавровий;
• гвоздика;
• дріжджовий екстракт з мінімальним вмістом солі.

Всі вони допомагають зробити їжу смачнішою і апетитною.

Необхідно повністю виключити такі продукти:

• соління;
• оливки;
• бекон;
• солонина;
• мова;
• устриці;
• мідії;
• оселедець копчений;
• м’ясні, рибні консерви;
• паштет м’ясний або рибний;
• сири;
• морозиво;
• магазинні майонези і соуси.

В обмежених кількостях допускаються яловиче або куряче м’ясо, кролик, одне яйце в день. Можна випити 1 склянку молока. Овочі і фрукти не обмежуються.

Прогноз

Кровотеча при цирозі відноситься до небезпечних станів, що загрожують життю хворого. Найбільш висока ймовірність летального результату в перші години і дні після крововиливу з варикозних розширених венозних судин. Надалі цей ризик знижується.

При компенсованих стадіях цирозу за умови рано розпочатого екстреного лікування і відсутності випадків вживання алкоголю в анамнезі, прогноз більш сприятливий. Передбачення найчастіше несприятливе при декомпенсованому цирозі, ускладненому водянкою, печінковою енцефалопатією, явищами печінкової інтоксикації організму.

Читайте також

Цироз печінки

• портальна гіпертензія;
• шлунково-кишкова кровотеча;
• венозні крововиливи з травних органів;
• асцит і набряки;
• спонтанний перитоніт;
• печінкова кома;
• гепаторенальний синдром;
• гепатопульмональний синдром;
• гіперспленічний синдром;
• сепсис і пневмонія;
• рак печінки.

Будь-яка категорія ускладнення несе за собою величезну небезпеку і вимагає точної діагностики і лікування.

Загальні поради хворим

При схильності до кровотечі необхідний щадний режим дня. При перших ознаках втоми потрібен відпочинок. Категорично протипоказано підняття важких предметів: навіть невеле зусилля здатне викликати кровотечу.

Хворим потрібно постійно контролювати стілець і не допускати появи запорів. Оптимально, якщо в день спорожнення кишечника відбувається 2 рази. Для нормалізації роботи кишечника потрібно приймати Дюфалак. Це синтетичний цукор, який служить живильним елементом для життєдіяльності «корисних» бактерій. На тлі застосування Дюфалака стілець повинен бути м’яким.

Щодня потрібно вимірювати вагу тіла і обсяг живота. Якщо останній параметр збільшується, це свідчить про затримку рідини в організмі. У цьому випадку кількість рідини обмежується до 1 – 1,5 л в день.